Multiples Myelom

Das multiple Myelom (auch als Plasmozytom oder Kahler-Krankheit bezeichnet) ist eine bösartige Erkrankung des Knochenmarks. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 3.000 Männer und 2.700 Frauen neu an einem multiplen Myelom (MM). Es ist damit die dritthäufigste Krebserkrankung des Knochenmarks und für ca. 1 % aller Krebserkrankungen in Deutschland verantwortlich. Die Erkrankungshäufigkeit steigt ab einem Alter von 50 Jahren deutlich an, Erkrankungen vor dem 35. Lebensjahr sind selten.

Wie entsteht ein multiples Myelom?

Das multiple Myelom ist gekennzeichnet durch eine starke Vermehrung entarteter weißer Blutzellen (Plasmazellen). Diese Zellen verteilen sich bei den meisten Patienten auf mehrere (→ multiple) Krankheitsherde im Knochenmark (→ Myelom). Bei Vorliegen eines einzelnen Krankheitsherdes spricht man von einem Plasmozytom.

Gesunde Plasmazellen sind für die Immunantwort wichtig. Bei Bedarf können diese in kurzer Zeit große Mengen von Antikörpern (= Immunglobulin) produzieren. Die bösartigen Plasmazellen produzieren beim multiplen Myelom jedoch vermehrt weitgehend identische, weil von einer entarteten Plasmazelle ausgehend (→ monoklonal), und funktionsuntüchtige Antikörper oder auch nur Teile von diesen (sogenannte Leichtketten oder Bence-Jones-Proteine). Diese können dann als sogenanntes Paraprotein bzw. M-Gradient in Blutserum und/oder Urin nachgewiesen werden.

Warum Plasmazellen entarten, ist bisher nicht abschließend geklärt. Exposition gegenüber Pestiziden, ionisierender Strahlung und Produkten der Petrochemie gelten ebenso wie Übergewicht und chronische Infektionen als mögliche Risikofaktoren. Ein familiär gehäuftes Auftreten ist selten; für Verwandte ersten Grades besteht möglicherweise ein erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Was sind die Symptome eines multiplen Myeloms?

Symptome treten häufig erst im fortgeschrittenen Stadium auf:

  • Das übermäßige Wachstum der bösartigen Plasmazellen verdrängt die normale Blutbildung und führt dabei zur Zerstörung der Knochenstruktur. Daraus resultieren Knochenschmerzen (meist Rückenschmerzen) und -brüche sowie eine Erhöhung des Kalziumspiegels im Blut (Hyperkalzämie).
  • Einhergehend kommt es durch eine verminderte Erythrozytenproduktion (rote Blutkörperchen) zur Blutarmut (Anämie). Diese ist häufig durch Müdigkeit und einen Leistungsabfall gekennzeichnet.
  • Die übermäßige Produktion von funktionslosen Antikörpern und deren Bruchstücken kann die Fließeigenschaften des Blutes beeinträchtigen, zu Ablagerungen in Geweben und damit zu Durchblutungs- sowie Funktionsstörungen verschiedener Organe, vor allem der Niere („Myelomniere“), führen. Dies äußert sich u. a. durch Wassereinlagerungen in den Beinen, aber auch im Gesicht.
  • Durch die geschwächte Immunabwehr kommt es zu einer erhöhten Infektanfälligkeit.

Wie wird ein multiples Myelom diagnostiziert?

Bis vor Kurzem war das Vorhandensein aller folgender Kriterien für die Diagnose multiples Myelom ausschlaggebend:

  • ≥ 10 % bösartige Plasmazellen im Knochenmark (und/oder Nachweis eines Plasmozytoms) und
  • Nachweis des monoklonalen Immunglobulins und
  • Vorliegen eines sogenannten Endorganschadens; äußert sich durch eine Hyperkalzämie, eingeschränkte Nierenfunktion, Anämie und/oder Knochenläsionen (= CRAB-Kriterien)

Diese Diagnosekriterien wurden im Herbst 2014 durch die internationale Arbeitsgruppe Myelom (IMWG) erweitert. Die Diagnose multiples Myelom kann danach bereits gestellt werden, bevor Endorganschäden (CRAB-Kriterien) aufgetreten sind und ist unabhängig von der An- oder Abwesenheit von Symptomen. Nach den überarbeiteten IMWG-Kriterien kann ein multiples Myelom diagnostiziert werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  • ≥ 10 % bösartige Plasmazellen im Knochenmark (und/oder Nachweis eines Plasmozytoms) und
  • CRAB (Hyperkalzämie, eingeschränkte Nierenfunktion, Anämie und/oder Knochenläsionen)

oder einer oder mehrere der folgenden Marker nachweisbar sind:

  • ≥ 60 % bösartige Plasmazellen bei der Knochenmarkuntersuchung
  • Verhältnis der beteiligten (von der entarteten Plasmazelle gebildeten), über dem Normbereich liegenden freien Leichtketten zu unbeteiligten (von normalen Plasmazellen gebildeten), im oder unter dem Normbereich liegenden freien Leichtketten im Serum ≥ 100. Dabei muss der Wert der beteiligten freien Leichtketten mindestens 100 mg/l betragen.
  • > 1 fokale Läsion (Ansammlung bösartiger Plasmazellen im Knochen oder Knochenmark), die mindestens 5 mm oder größer ist.

Für die Diagnosestellung sind daher Untersuchungen von Blut und/oder Urin (M-Gradient mittels Elektrophorese und Immunfixation mit Nachweis des monoklonalen Immunglobulins) sowie des Knochenmarks (Plasmazellen mittels Knochenmarkpunktion) wichtig. Ergänzt werden sie u. a. durch die Messung des Kreatinin- und Kalziumspiegels im Blut sowie radiologische Untersuchungen des Skeletts. Auskunft über die Prognose können darüber hinaus Untersuchungen auf verändertes Erbgut in den Myelomzellen geben (zytogenetische Untersuchung und weitere Analysen).

Sofern die genannten Kriterien des multiplen Myeloms noch nicht erfüllt sind, aber im Blut vermehrt monoklonale Immunglobuline nachweisbar sind, spricht man von einer sogenannten monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS). Eine MGUS kann sich zu einem smoldering Myelom (engl.: smoldering myeloma, von smolder = schwelen, glimmen) und im weiteren Verlauf zu einem symptomatischen Myelom entwickeln. Sowohl bei der MGUS als auch beim smoldering Myelom liegen noch keine Endorganschäden vor. Die Patienten sind in der Regel beschwerdefrei und es handelt sich häufig um Zufallsbefunde bei Blutuntersuchungen.

Ist die Diagnose multiples Myelom gestellt, wird eine Einteilung in Stadien vorgenommen. Die Stadieneinteilung gibt Auskunft über die Ausbreitung der Krankheit im Körper und ist die Basis für die Therapieentscheidung. Zwei Modelle finden heute in der Praxis Anwendung:

  • Nach Durie und Salmon wird das multiple Myelom in drei Stadien eingeteilt. Berücksichtigt werden Hämoglobinwert (Hb), Serumkalzium, Anzahl der Knochenläsionen sowie Menge an Paraprotein. Zudem ist die Nierenfunktion für die Stadieneinteilung wichtig.
  • Eine neuere Klassifikation stellt das Internationale Staging-System (ISS) dar, bei der die Serumkonzentrationen der Bluteiweiße Albumin und ß2-Mikroglobulin zugrunde gelegt werden. In einer aktualisierten Version werden die ISS-Kriterien um das Vorliegen von prognostisch relevanten Erbgutveränderungen in Plasmazellen und der Lactat-Dehydrogenase-Konzentration im Blut erweitert (revised ISS; R-ISS). Durch die Stadieneinteilung nach R-ISS soll neben einer genaueren Abschätzung der Prognose auch eine besser angepasste Therapie möglich sein.

Wie wird das multiple Myelom behandelt?

Die Therapie des multiplen Myeloms ist stets individuell und hängt sowohl vom Stadium der Erkrankung als auch von allgemeinen Eigenschaften des Patienten ab, wie beispielsweise dem Alter und Gesundheitszustand. Für symptomatische Myelompatienten stehen eine Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung: Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender autologer (vom Patienten stammend) oder allogener (von einem Spender stammend) Blutstammzelltransplantation, klassische Chemotherapeutika und neue zielgerichtete Therapien. Bei diesen neuartigen Wirkstoffen handelt es sich insbesondere um Antikörper, Immunmodulatoren sowie Proteasominhibitoren. Mit Einführung der neuen Substanzen seit Ende der 1990er Jahre sind deutliche Fortschritte bei der Therapie des multiplen Myeloms erzielt worden. In einigen Fällen kommen auch nicht-medikamentöse Therapien, wie eine Strahlentherapie, zum Einsatz. Begleitet wird die Myelomtherapie stets von supportiven (= unterstützenden) Maßnahmen zur Symptomlinderung sowie regelmäßigen Kontrollen von Nierenfunktion, Blutwerten, einschließlich des monoklonalen Immunglobulins, und radiologische Untersuchungen.

Die Krankheitsverläufe beim multiplen Myelom sind von Patient zu Patient unterschiedlich. Daher ist das persönliche Gespräch mit dem behandelnden Facharzt für Hämatologie und Onkologie wichtig, um unter Berücksichtigung des patientenindividuellen Gesundheitszustandes die optimale Therapie zu finden.

Weblinks & Literatur:

  • Weiterführende Informationen zum multiplen Myelom finden Sie auf unserer Website www.myelom-portal.de.
  • Patienteninformationen über das multiple Myelom zum Bestellen und Herunterladen erhalten Sie bei service.celgene.de.
  • Multiple Myeloma (MM), herausgegeben von der Leukaemia Research Foundation, London, Großbritannien, 2011
  • Plasmozytom / Multiples Myelom, herausgegeben von der Deutschen Krebshilfe e.V., Bonn, in der Reihe der Blauen Ratgeber, hier Blauer Ratgeber Nr. 22
  • Innere Medizin, Gerd Herold und Mitarbeiter, 2017
  • Multiples Myelom, DGHO-Leitlinie, Version September 2013
  • Multiple Myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2017; 28(4): iv52–iv61. Moreau P et al.
  • International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15: e538–48. Rajkumar SV et al.
  • Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015; 33(26): 2863-2869. Palumbo A et al.
  • Online-Netzwerk für Patienten/-innen und Angehörige, AMM online (Arbeitsgemeinschaft Multiples Myelom (Plasmozytom, Morbus Kahler)